扎赉特旗九亿矿业有限公司“8·10”事故调查报告

2023年8月10日早7时35分，扎赉特旗九亿矿业有限公司（以下简称“九亿矿业”）发生一起冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币246万元。

事故发生约12小时后，九亿矿业法定代表人王学明向扎赉特旗自然资源局及扎赉特旗应急管理局报告事故信息。接到报告后，扎赉特旗应急管理局立即向旗委政府主要领导、分管领导汇报。旗委政府领导高度重视，责成扎赉特旗应急管理局、自然资源局立即赶赴现场开展事故勘察和调查工作，责令企业立即停产停业整顿，并依法依规严肃处理。8月11日凌晨4时，经旗政府批准，成立了由旗应急管理局局长高鑫为组长。旗纪委监委、自然资源局、公安局、总工会等有关部门负责同志为成员的“8·10”事故调查组。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和事故迟报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关单位基本情况

（一）扎赉特旗九亿矿业有限公司。该公司成立于2008年9月26日，民营企业，法定代表人王学明，社会统一代码9115222305784A。注册地址扎赉特旗音德尔镇，经营范围为金属矿产品开采、加工、销售。矿产资源勘查许可证号码：T1500002008103040016988,探矿权位于扎赉特旗巴达尔胡镇伊力特嘎查，探矿矿种为铜铅多金属勘探，设立探矿面积0.97平方公里，有效期至2025年9月15日。目前该公司共7名员工，设安全管理人员1名。

（二）内蒙古一一五地质矿产勘查开发有限责任公司。

该公司成立于2007年11月5日，社会统一代码：91152200667323158E.法人独资企业，法定代表人安克林，营业期限2007年11月5日至2027年11月4日。经营范围主要为矿产地质调查与勘查、区域地质调查、水文地质工程地质勘察、岩石矿物及水质分析鉴定，矿产资源勘察设计劳务外包、租赁业务。安全生产许可证：编号：（蒙）FM 安许证字20201003669号，主要负责人安克林。地址在乌兰浩特市永联镇，许可范围为金属非金属矿产资源地质勘探，有效期2023年1月11日至2026年1月10日。

2023年2月14日，扎赉特旗九亿矿业有限公司向扎赉特旗自然资源局提交《矿产资源勘查登记项目开工报告》，2023年6月13日，扎旗自然资源局出具《关于九亿矿业有限公司开展勘探工作的函》指出，“同意你公司继续按照勘察工程方案开展勘探工作”。

（三）坑探施工单位情况。唐明来（个体），事故发生时的扎赉特旗九亿矿业有限公司坑探工程施工单位。探矿工程前，唐明来未组对员工进行安全培训教育、未聘用特种作业人员持证上岗、未配备安全管理人员，不具备安全生产条件承揽坑探工程。

（四）行业监管情况

1、扎赉特旗自然资源局。扎赉特旗自然资源局2023年6月13日向扎赉特旗九亿矿业有限公司出具了开展勘探工作意见函（无文号），同意扎赉特旗九亿矿业有限公司继续按照勘查工程方案开展勘探工作。批复后，扎赉特旗自然资源局未依据《安全生产法》落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责”监管职责。调查发现，扎赉特旗自然资源局2023年分别于3月12日、4月24日、5月29日三次对扎赉特旗九亿矿业有限公司进行监督检查，查有巡查记录和照片，但历次检查未发现相关单位存在违法违规行为。2023年6月13日批复后，未组织执法人员对现场进行监督检查。

2、扎赉特旗应急管理局。截至8月10日事故发生时，未收到九亿矿业、一一五公司和唐明来任何报备信息和相关材料，也未接到有关部门批复的九亿矿业有限公司开展勘探的信息。

二、事故发生经过、救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。2023年8月10日7时35分，扎赉特旗九亿矿业有限公司坑探竖井井底向北进行平巷巷道探矿作业时，当班下井5人，钟声刚与杨乐安在平巷迎头处进行钻眼工作，其余3人在巷道尾部进行出渣作业。工作平巷巷道总长84米，作业期间约80米处顶板1块岩石脱落，将钟声刚砸伤。

（二）应急救援情况。调查发现，事发当日杨乐安发现钟声刚被压在巨石之下后，立即升井呼救。约6分钟后，杨乐安、郭俊等三名工人将钟声刚用“罐笼”提升地面。约9时10分，唐明来等人驱车将钟声刚送到旗人民医院，12时30分转至兴安盟人民医院救治，22时03分抢救无效死亡。

（三）善后处理情况。事故发生后，扎赉特旗人民政府及企业成立了善后处理工作组，积极开展舆情稳控，和死者家属安抚等善后处置工作，事故未对社会稳定和舆情造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况。死者，钟声刚，男，汉族，1971年2月1日出生，身份证号码61242519710201****，户籍登记地址陕西省安康市。

（二）直接经济损失。直接经济损失约人民币246万元。

四、事故发生原因和性质认定

（一）直接原因。2023年8月10日7时35分，钟声刚在井下作业结束从平巷返回井口期间，平巷顶板岩石冒顶将其砸伤致死。

（二）冒顶现场勘查区块及技术分析

1、内蒙古自治区一一五地质矿产勘查开发有限责任公司编写的内蒙古扎赉特旗伊力特铜铅多金属矿普查工作2023年度实施方案中无巷道规格设计，未设计巷道规格和巷道支护方式及安全对策措施。

2、通过现场勘测巷道规格为2.4m（宽）×2.4米（高）（图1事故前巷道断面）。

3、距离竖井井底80米，方位NW195度，距离巷道尽头4.1米（事故区域），有1.8米长岩石节理发育，形成两条反倾向节理，节理倾角52度和34度，致使事故区域巷道顶板岩石呈现“三角”现象。（图2事故后巷道断面）。

4、图3事故前事故后巷道断面对比。冒顶体积（岩石长1.65米，宽约60公分，最高点约1.1米，重约300公斤左右）。

5、技术分析结论：扎赉特旗九亿矿业有限公司探矿工程“8.10”冒顶事故，主要原因是岩石节理发育，有两组反倾向节理，形成岩石“三角”现象，该坑探单位未进行“敲帮问顶”作业，导致松动地岩石未及时处置而坠落。

（三）间接原因

1、九亿公司委托辽宁时越市政工程设计有限公司（冶金行业乙级）编制的《安全专篇》未向应急管理部门申请评审即擅自开工，且将坑探工程发包给个人，未对发包单位进行安全管理，“以包代管”。承揽坑探工程的唐明来不具备坑探采掘施工条件，未对员工开展安全培训教育，未聘请取得特种作业操作资格证的人员上岗作业。

2、内蒙古自治区一一五地质矿产勘查开发有限责任公司，在事发地从事地质勘探活动前，未向应急管理部门备案，逃避监管，违反《地质勘探安全规程》(AQ2004-2005)有关施工和安全管理规定，所编写的《内蒙古扎赉特旗伊力特铜铅多金属矿普查工作2023年度实施方案》无巷道规格设计，无巷道支护方式及安全对策措施。2023年1月5日，其解聘技术服务部负责人裴希武后，未派驻项目负责人及安全管理人员，对施工处所未建立安全生产组织机构，未制定事故隐患排查治理制度，未制定施工项目应急救援预案，企业安全生产主体责任缺失。

（三）事故性质

经调查认定，扎赉特旗九亿矿业有限公司探矿工程“8·10”事故是一起一般“冒顶”生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议

（一）扎赉特旗九亿矿业有限公司。未将坑探施工发包给有资质的施工单位，未依法严格落实安全生产主体责任，巷道作业前未对巷道内进行“敲帮问顶”安全检查，没有及时消除事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，由扎赉特旗应急管理局对其处以人民币999,000.00元整（玖拾玖万玖仟元整）罚款的行政处罚。

（二）唐明来，现场施工负责人。未取得坑探采掘的相关合法手续，不具备安全生产条件承揽坑探工程，未制定安全生产规章制度和操作规程，未对员工进行安全生产教育培训，未及时检查并发现安全隐患，未依法履行安全管理职责，对事故发生负有直接责任。建议依据《安全生产法》第九十六条之规定，及财务、税务部门核定的年收入总额，由扎赉特旗应急管理局对其处以上一年收入百分之四十（¥54,938.00）罚款的行政处罚，并依据《刑法》第一百三十五条，移交公安机关立案侦查。

（三）王学明，扎赉特旗九亿矿业有限公司法定代表人。将坑探采掘施工发包给不具备施工资质的单位，未组织对外包单位进行安全管理，事故发生后未依法报告事故信息，对事故发生负有重要管理责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，及财务、税务部门核定的年收入总额，由扎赉特旗应急管理局对其处以上一年收入百分之八十人民币38,400.00元整（叁万捌仟肆佰元整）罚款的行政处罚。

（四）内蒙古一一五地质矿产勘查开发有限责任公司。地质勘查单位，2023年2月编写的《内蒙古自治区扎赉特旗伊力特铜铅多金属勘探工作2023年度实施方案》（第三节设计了槽探、钻探、井探、斜井、竖井内容），扎赉特旗自然资源局为其进行了备案登记。实际施工作业时，对实际施工单位（唐明来）使用其资质进行坑探工程失察，对事故发生负有重要管理责任，建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，由扎赉特旗应急管理局对其处以人民币310,000.00元整（叁拾壹万元整）罚款的行政处罚。

（五）安克林。中共党员，内蒙古自治区一一五地质矿产勘查开发有限责任公司党委书记、董事长、法定代表人，未依法落实主要负责人法定职责，未组织对施工队伍进行安全管理，对事故发生单位使用其资质进行坑探工程失察，对事故发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产法》第九十五条第（一）项，建议由扎赉特旗应急管理局对其给予处上一年收入百分之四十人民币44，160.00元罚款的行政处罚。

（六）松林。中共党员，旗应急管理局党委委员、副局长（副科级），分管非煤矿山安全生产工作。对九亿公司探矿工程日常监管部署不力，对事故发生负具体领导责任。建议扎赉特旗纪委监委对其进行批评教育。

（七）邵宏宇。中共党员。旗应急管理局安全生产基础股股长（正股级），对九亿公司未向本机关备案探矿工程安全专篇情况失察，未及时开展日常安全检查，对事故发生负有具体监管责任。建议扎赉特旗应急管理局对其进行诫勉谈话。

（八）刘景宝。中共党员。旗自然资源局分管安全生产和地质勘探工作的领导（四级主任科员），未依法履行“管行业必须管安全”领导职责，对九亿公司聘请不具备探矿工程的单位实施探矿施工失察。因其为盟自然资源局管理干部，建议由扎旗纪委监委向盟自然资源局移送，由盟自然资源局对其进行批评教育。

（九）张新志。中共党员。旗自然资源局地质勘察管理股股长（正股级），未依法履行“管行业必须管安全”具体监督管理职责，未及时发现并制止违法坑探工程施工活动，对事故发生负有直接监管责任，建议由扎赉特旗自然资源局对其进行诫勉谈话。

六、事故防范和整改措施

为防止同类事故发生，事故调查组根据地方及企业实际，提出事故防范和整改措施如下。

（一）进一步强化红线意识。深刻汲取扎赉特旗九亿矿业有限公司探矿工程“8·10”冒顶生产安全事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，谁踩红线谁就要承担后果和责任。切实加强对外包单位管理，坚决杜绝将坑探工程发包给不具备安全生产条件的单位。切实加强现场管理，认真组织安全教育培训，做好现场隐患排查工作，杜绝违章冒险作业、无证作业、危险作业，秉承“生命至上，人民至上”理念，建立健全安全生产规章制度和操作规程，完善事故报告制度，防止此类事故再次发生。

（二）严格落实部门监管责任。旗有关行业管理部门要严格落实安全监管责任，建立健全各部门联动机制吸取此次事故教训，举一反三对全旗各行业领域要深入开展“打非治违”工作，要严厉打击安全生产活动中存在的非法违法行为，杜绝未批先建，无资质设计、施工等违法违规行为；加强对企业和作业现场的安全监管，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，统筹安全监管监察、发展改革、自然资源、公安、生态环境等部门力量，定期开展矿山安全风险研判、信息通报、联合执法等工作，分兵把守加大对矿山地质勘探、立项、审批、建设、技术改造、开采作业等全过程监管力度。充分发挥安委会综合协调作用，建立完善联席会议、信息沟通、案件移送、行刑衔接、联合惩戒等工作机制，形成工作合力，确保各类建设施工安全。

（三）切实落实企业主体责任。习近平总书记多次强调，对典型事故不要处理完就过去，要深刻研究其规律和特点对易发生事故的行业领域，要采取分级管控，隐患排查治理，双重预防体制工作机制，推动安全生产关口前移。进一步强化企业安全生产主体责任，强化企业安全生产责任制落实，企业要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位、落实到个人，用制度管人、管事；真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任制，切实持续改进和提升安全管理水平，督促矿山企业配齐安全管理和专业技术人员，明确董事长、总经理、实际控制人等关键人员责任清单，加强从业人员培训和应急演练；持续推进安全生产标准化创建，加强隐患排查治理，严格现场管理；严格落实外包工程安全生产主体责任，对承包单位实施统一管理，做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”。

（四）旗自然资源局、旗应急管理局全面开展矿山隐患专项排查治理行动。

压紧压实责任措施，严格落实每一处矿山日常安全监管主体、联系包保、驻矿盯守、安全巡查等责任，并建立隐患排查责任倒查机制，对问题突出的企业“开小灶”，坚决防止搞形式走过场、把专项整治行动异化成一个“动作”。加大事故隐惠整治力度，对照矿山重大事故隐患判定标准，特别是针对近期事故暴露出的突出问题，对所有矿山企业一家一家“过筛子”，建立重大安全风险隐患台账，实行清单化管理，完善闭环销号机制。